Matéria da aula do dia 28/04/2011

TRANSTORNOS SOMATOFORMES

TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno de Somatização é um padrão de múltiplas queixas somáticas recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa somática é considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento médico (por ex., tomar um medicamento) ou causar prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. As queixas somáticas devem iniciar antes dos 30 anos e ocorrer por um período de vários anos (Critério A). As múltiplas queixas somáticas não podem ser plenamente explicadas por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância.

Caso ocorram na presença de uma condição médica geral, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou testes laboratoriais (Critério C).

Deve haver uma história de dor relacionada a pelo menos quatro sítios (por ex., cabeça, costas, articulações, extremidades, tórax, reto) ou funções (por ex., menstruação, intercurso sexual, micção) diferentes (Critério B1). Também deve haver uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (Critério B2).

A maioria dos indivíduos com o transtorno descreve a presença de náusea e inchação abdominal. Deve haver uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (Critério B3). Em mulheres, isto pode consistir de irregulares menstruais, menorragia ou vômitos durante toda a gravidez. Em homens, pode haver sintomas tais como disfunção erétil ou ejaculatória. Tanto as mulheres quanto os homens podem estar sujeitos à indiferença sexual.

Finalmente, deve haver também uma história de pelo menos um sintoma, outro que não dor, sugerindo uma condição neurológica (sintomas conversivos tais como prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldades para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez ou convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência, excetuando desmaios) (Critério B4).

Os sintomas inexplicáveis no Transtorno de Somatização não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério D).

Características
Os indivíduos com Transtorno de Somatização em geral descrevem suas queixas em termos dramáticos e exagerados, porém com freqüência faltam informações factuais específicas. Essas pessoas freqüentemente oferecem histórias inconsistentes. Sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns. As vidas desses indivíduos, particularmente daqueles com Transtornos da Personalidade associados, em geral são tão caóticas e complicadas quanto suas histórias médicas. O uso freqüente de medicamentos pode levar a efeitos colaterais e Transtornos Relacionados a Substâncias.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
O tipo e a freqüência dos sintomas somáticos podem diferir entre as culturas. Por exemplo, ardência nas mãos e nos pés ou experiência não-delirante de vermes na cabeça ou formigas rastejando sob a pele representam sintomas pseudoneurológicos mais comuns na África e Sudeste da Ásia do que na América do Norte. Sintomas relacionados à função reprodutora masculina podem ser mais prevalentes em culturas nas quais existem amplas preocupações com a perda do sêmen (por ex., síndrome de dhat na Índia).

Prevalência
Os estudos têm relatado uma prevalência bastante variável durante a vida para o Transtorno de Somatização, variando de 0,2 a 2% entre as mulheres e menos de 0,2% em homens.

Curso
O Transtorno de Somatização é um transtorno crônico porém flutuante, que raramente apresenta remissão completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico levado por queixas somáticas inexplicáveis. Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais freqüentemente estão presentes na adolescência. Dificuldades menstruais podem representar um dos sintomas mais precoces em mulheres. Os sintomas sexuais freqüentemente estão associados com desajuste conjugal.

Padrão Familial
O Transtorno de Somatização é observado em 10-20% dos parentes biológicos em primeiro grau do sexo feminino de mulheres com Transtorno de Somatização. Estudos de adoções indicam que fatores tanto genéticos quanto ambientais contribuem para o risco de Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno de Somatização. Ter um pai/mãe biológico ou adotivo com qualquer um destes transtornos aumenta o risco de desenvolver Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno Relacionado a Substância ou Transtorno de Somatização.

TRANSTORNO SOMATOFORME INDIFERENCIADO

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Somatoforme Indiferenciado é uma ou mais queixas físicas (Critério A) que persistem por 6 meses ou mais (Critério D). As queixas mais freqüentes são fadiga crônica, perda do apetite ou sintomas gastrintestinais ou geniturinários. Esses sintomas não podem ser completamente explicados por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., efeitos de ferimentos, uso de substância ou efeitos colaterais de medicamentos), ou as queixas físicas ou prejuízo resultante excedem amplamente o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais (Critério B). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas da vida do indivíduo (Critério C). O diagnóstico não é feito quando os sintomas são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., outro Transtorno Somatoforme, Disfunção Sexual, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Sono ou Transtorno Psicótico) (Critério E). Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério F). Este é uma categoria residual para aquelas apresentações somatoformes persistentes que não satisfazem todos os critérios para o Transtorno de Somatização ou para outro Transtorno Somatoforme. Os sintomas observáveis incluem os exemplos apresentados para o Transtorno de Somatização. Pode haver um único sintoma circunscrito, como náusea ou, com maior freqüência, múltiplos sintomas físicos. As queixas somáticas crônicas e inexplicáveis freqüentemente levam a consultas médicas, tipicamente com um médico generalista.

TRANSTORNO HIPOCONDRÍACO

O transtorno hipocondriaco, também é conhecida como a neurose de doenças. O que acontece neste transtorno é que a pessoa tem uma sensibilidade corporal exacerbada pelo fato de ser muito centrado em seu próprio corpo. No fundo o hipocondríaco, como em todas os outros transtornos tem uma ansiedade e uma dificuldade muito grande de entrar em contato com pessoas e situações que ele não se sente controlando e com isto vai cada vez mais centrando a sua atenção e percepção no próprio funcionamento corporal. Assim qualquer alteração fisiológica (mudança do batimento cardíaco, ruídos do funcionamento digestivo e outros) é rapidamente notada e por ele ser controlador e pessimista, interpreta como risco eminente de algo fora de controle e que pode leva-lo a morte ou conseqüências muito graves e irreversíveis. Daí o fato dele estar tomando medicações o tempo todo, ou pelo menos querendo tomar, pois se acha e se sente doente, apavorado com o risco de ser uma doença grave e querendo fazer tudo para eliminar este sintoma que desencadeia toda esta gama de sentimentos.


A razão desta neurose é que a atenção da pessoa se desvia da realidade, ele não percebe, não vê, não se importa com os problemas da vida real e fica o tempo todo centrado em seus sintomas e em seus pensamentos funestos.

O tratamento desta neurose, tem que ser feito através de psicoterapia profunda, para que a pessoa consiga enxergar sentimentos e conflitos que são os verdadeiros desencadeantes de seus sintomas. Se o pessimismo for profundo e arraigado o uso de medicações antidepressivas são essenciais para uma rápida melhoria do quadro . O quadro pode acontecer isoladamente ou acompanhando quadros de Depressão (onde chega ocorrer o Delírio hipocondríaco) ou do Transtorno obsessivo compulsivo.

TRANSTORNO NEUROVEGETATIVO SOMATOFORME

O paciente atribui seus sintomas a um transtorno somático de um sistema ou de órgão inervado e controlado, em grande parte ou inteiramente, pelo sistema neurovegetativo: sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratório e urogenital. Os sintomas são habitualmente de dois tipos, sendo que nenhum dos dois indica transtorno somático do órgão ou do sistema referido. O primeiro tipo consiste de queixas a respeito de um hiperfuncionamento neurovegetativo, por exemplo palpitações, transpiração, ondas de calor ou de frio, tremores, assim como por expressão de medo e perturbação com a possibilidade de uma doença física. O segundo tipo consiste de queixas subjetivas inespecíficas e variáveis, por exemplo dores e sofrimentos, e sensações de queimação, peso, aperto e inchaço ou distensão, atribuídos pelo paciente a um órgão ou sistema específico

TRANSTORNO DOLOROSO

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Doloroso é uma dor que se torna o foco predominante da apresentação clínica, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção clínica (Critério A). A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento (Critério B). Fatores psicológicos supostamente exercem um papel significativo no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor (Critério C). A dor não é intencionalmente produzida ou simulada como no Transtorno Factício ou na Simulação (Critério D). O Transtorno Doloroso não é diagnosticado se a dor é melhor explicada por um Transtorno do Humor, de Ansiedade ou Psicótico, ou se a apresentação dolorosa satisfaz os critérios para Dispareunia (Critério E). Exemplos de prejuízo resultante da dor incluem incapacidade de comparecer ao emprego ou à escola, uso freqüente do sistema de saúde, transformação da dor em um foco importante da vida do indivíduo, uso substancial de medicamentos e problemas de relacionamento tais como desajuste conjugal e perturbação no estilo normal de vida do indivíduo. Os fatores psicológicos envolvidos podem consistir de um outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (que também seria diagnosticado) ou podem ser de uma natureza que não alcança o limiar para este transtorno (por ex., reações a estressores psicossociais).

Subtipos e Especificadores
O Transtorno Doloroso é codificado de acordo com o subtipo que melhor caracteriza os fatores envolvidos na etiologia e manutenção da dor:

Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos. Este subtipo é usado quando fatores psicológicos presumivelmente exercem um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor. Neste subtipo, condições médicas gerais não exercem um papel ou exercem um papel mínimo no início ou manutenção da dor. Este subtipo não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para Transtorno de Somatização.

Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral. Este subtipo é usado quando tanto fatores psicológicos quanto uma condição médica geral supostamente desempenham papéis importantes no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor.

Transtorno Doloroso Associado Com uma Condição Médica Geral. Este subtipo de Transtorno Doloroso não é considerado um transtorno mental. Ele é relacionado nesta seção para facilitar o diagnóstico diferencial. A dor resulta de uma condição médica geral e os fatores psicológicos supostamente não desempenham um papel ou o fazem apenas minimamente no início ou manutenção da dor.

Características
Características descritivas e transtornos mentais associados. A dor pode perturbar severamente vários aspectos da vida diária. Desemprego, debilitação e problemas familiares freqüentemente são encontrados entre os indivíduos com formas crônicas de Transtorno Doloroso. Dependência ou Abuso de Opióides e Dependência ou Abuso de Benzodiazepínicos podem desenvolver-se por iatrogenia. Os indivíduos cuja dor está associada com severa depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, mais notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio. Os indivíduos com dor aguda ou crônica recorrente por vezes têm a convicção de que deve existir, em algum local, um médico que tenha a "cura" para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um objetivo inatingível. A dor pode levar à inatividade e ao isolamento social, que, por sua vez, podem levar a problemas psicológicos adicionais (por ex., depressão) e a uma redução na resistência física, que resulta em mais fadiga e dor. O Transtorno Doloroso parece estar associado com outros transtornos mentais, especialmente Transtornos do Humor e de Ansiedade. A dor crônica parece estar associada, mais freqüentemente, a Transtornos Depressivos, enquanto a dor aguda parece estar associada, com maior freqüência, a Transtornos de Ansiedade.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Pode haver diferenças na forma como variados grupos étnicos e culturais respondem a estímulos dolorosos e no modo como expressam suas reações à dor. Entretanto, em vista de tamanha variação individual, esses fatores têm utilidade limitada na avaliação e manejo de indivíduos com Transtorno Doloroso. O Transtorno Doloroso pode ocorrer em qualquer idade. As mulheres parecem experimentar certas condições dolorosas crônicas, mais notadamente cefaléias e dor músculo-esquelética, mais freqüentemente do que os homens.

Prevalência
O Transtorno Doloroso parece ser relativamente comum. Por exemplo, estima-se que, em qualquer ano determinado, 10-15% dos adultos têm alguma forma de incapacitação para o trabalho devido unicamente à dor lombar.

Curso
A maior parte das dores agudas resolve-se em períodos relativamente curtos. Existe uma ampla faixa de variabilidade no início da dor crônica. Na maioria dos casos, o sintoma persiste por muitos anos, até que o indivíduo chegue à atenção de um profissional de saúde mental. Fatores importantes que parecem influenciar a recuperação do Transtorno Doloroso são a participação do indivíduo em atividades regularmente marcadas (por ex., trabalho) apesar da dor, e a resistência a permitir que a dor se transforme no fator determinante de seu estilo de vida.

Aula do dia 15/04/2011

Caros alunos, perdoem-me a demora em postar o material desta aula, são os contratempos do dia a dia. Mas, de qualquer modo, o material do Transtorno do Estresse Pós Traumático já fora postado na semana passada e como utilizamos parte o tempo para discutir o caso Wellington, não abordamos o tema. Vamos, portanto, aos Transtornos Dissociativos.

TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS

Estes transtornos são os mais explorados pela indústria cinematográfica, dada sua curiosa forma de apresentação. O aspecto central dos transtornos dissociativos (ou também chamados conversivos) é a perda total ou parcial de uma função mental ou neurológica. As funções comumente afetadas são a memória, a consciência da própria identidade, sensações corporais, controle dos movimentos corporais. Esses acometimentos estão por definição ligados a algum evento psicologicamente estressante na vida do paciente cuja ligação o paciente costuma negar e conseqüentemente o psiquiatra precisa de auxílio para detectar.

Dada a comprovação da inexistência de um fator físico detectável, sua rápida instalação e a preservação das demais funções mentais e neurológicas, as pessoas diretamente prejudicadas pelo distúrbio do paciente consideram simuladores. Esses casos ainda não foram inteiramente compreendidos o que não significa que sejam simulações. Reconhecemos nossa ignorância e justamente por ela não temos como negar sua existência. Por enquanto admite-se a existência da paralisia neurológica e psiquiátrica, uma de bases definidas, outra de bases indefinidas justamente como foi no passado com a neurologia.

Amnésia Dissociativa

O principal aspecto é a perda da memória, usualmente para eventos recentes importantes, graves o suficiente para serem tomados como simples esquecimento. Deve ser comprovada a impossibilidade de uma causa orgânica como medicamentos ou problemas cerebrais. A amnésia costuma acontecer para eventos traumáticos como acidentes ou perdas inesperadas, podendo ser específica para determinados temas, por exemplo: numa determinada boate onde ocorreu um incêndio o paciente não se recorda dos comentários de outras pessoas a respeito do cheiro de fumaça instantes antes do pânico generalizado; também não se lembrar de alguém que tentava orientar a multidão ou outra pessoa que tentou ajudá-la, somente dos doces, das bebidas, das músicas e com quem conversou. Na maioria das vezes o paciente sabe que perdeu parte da memória, alguns aborrecem-se com isso, outros ficam indiferentes e despreocupados. Os adultos jovens, os adolescentes e as mulheres são os mais acometidos por esse problema. Há técnicas como a hipnose ou outras formas de relaxamento que permitem ao profissional experiente penetrar na parte "esquecida" da mente do paciente e fazê-lo contar o que houve. Em certos casos, psicoterapias podem também fazer com que o paciente se conscientize do que presenciou.

Fuga Dissociativa

Na fuga dissociativa o indivíduo repentinamente perde todas suas recordações, inclusive de sua própria identidade. Inesperadamente essa pessoa muda-se de localidade, de cidade ou de estado, assumindo uma outra identidade, função e vida por vários dias. Durante esse período não se lembra nada de sua vida passada nem tem consciência de que se esqueceu de algo. Durante esse período seu comportamento é compatível com as normas sociais de maneira que ninguém percebe algo errado naquela pessoa, exceto por ser um forasteiro. Vive de forma simples, um pouco recluso, com modéstia. Subitamente recobra toda a memória, excetuando-se o período enquanto viveu a fuga dissociativa. Com o restabelecimento da memória a pessoa recobra sua vida anterior. Raramente esse episódio dura meses: comumente dura dias ou horas.

Estupor Dissociativo

O diagnóstico de estupor dissociativo repousa sobre a presença de uma diminuição importante ou de uma ausência dos movimentos voluntários e da reatividade normal a estímulos externos, tais como luz, ruído, tato, sem que os exames clínicos e os exames complementares mostrem evidências de uma causa física. Além disto, dispõe-se de argumentos em favor de uma origem psicogênica do transtorno, na medida que é possível evidenciar eventos ou problemas estressantes recentes.

Despersonalização / Desrealização

A desrealização é a alteração da sensação a respeito de si próprio, enquanto a despersonalização é a alteração da sensação de realidade do mundo exterior sendo preservada a sensação a respeito de si mesmo. Contudo ambas podem acontecer simultaneamente. A classificação norte-americana não distingue mais a desrealização da despersonalização, encarando-as como o mesmo problema. Contrariamente ao que o nome pode sugerir, a despersonalização não trata de um distúrbio de perda da personalidade: este problema inclusive não tem nenhuma relação com qualquer aspecto da personalidade normal ou patológica. O aspecto central da despersonalização é a sensação de estar desligado do mundo como se, na verdade, estivesse sonhando. O indivíduo que experimenta a despersonalização tem a impressão de estar num mundo fictício, irreal mas a convicção da realidade não se altera. A desrealização é uma sensação e não uma alteração do pensamento como acontece nas psicoses onde o indivíduo não diferencia realidade da "fantasia". Na despersonalização o indivíduo tem preservado o senso de realidade apesar de ter uma sensação de que o que está vendo não é real. É comum a sensação de ser o observador de si próprio e até sentir o "movimento" de saída de dentro do próprio corpo de onde se observa a si mesmo de um lugar de fora do próprio corpo. A ocorrência eventual das sensações de despersonalização ou desrealização é comum. Algumas estatísticas falam que aproximadamente 70% da população em geral já experimentou alguma vez esses sintomas, não podendo se constituir num transtorno enquanto ocorrência esporádica. Porém se acontece continuamente ou com freqüência proporcionando significativo sofrimento, passa a ser considerado um transtorno. A severidade pode chegar a um nível de intensidade tal que o paciente deseja morrer a continuar vivendo. O diagnóstico desse transtorno dissociativo só pode ser feito se outros transtornos foram descartados como as síndromes psicóticas, estados de depressão ou ansiedade, especialmente o pânico. Nessas situações as despersonalizações e desrealizações são comuns constituindo-se num sintoma e não num transtorno à parte. Não há tratamento eficaz conhecido para esses sintomas isoladamente.

Personalidade Múltipla

Ao contrário do que poderia parecer, este transtorno nada tem a ver com os transtornos de personalidade, está classificado entre os transtornos dissociativos porque existem várias personalidades dentro de uma só pessoa e essas personalidades não são necessariamente patológicas. No transtorno de personalidade não há amnésias, mas uma conduta rotineiramente inadaptada socialmente. O aspecto essencial da personalidade múltipla é a existência de duas ou mais personalidades distintas dentro de um indivíduo, com apenas uma delas evidenciando-se a cada momento. Cada personalidade é completa, com suas próprias memórias, comportamento e gostos de forma bastante elaborada e complexa. As personalidades são bastante independentes umas das outras sendo possível inclusive terem comportamentos opostos, por exemplo, uma sendo sexualmente promíscua e outra recatada. Em alguns casos há completo bloqueio de memória entre as personalidades, noutros casos há conhecimento podendo gerar rivalidades ou fraternidades. O observador externo que só conheça uma das personalidades não notará nada de anormal com esta pessoa. As personalidades podem ser do sexo oposto, ter idades diferentes e até de outras raças. O primeiro episódio de mudança de personalidade pode ser precedido de um evento forte como uma tragédia. Com o passar do tempo essa pessoa pode continuar tendo as "viradas" na personalidade sem fatores precipitantes. A mudança de uma personalidade para outra pode ser súbita ou ocorrer numa espécie de período confusional transitório, pode acontecer durante uma sessão de relaxamento ou de psicoterapia. Nada se sabe a respeito das causas desse transtorno, mas admite-se que é mais freqüente do que se suspeitava antigamente. Atualmente as psicoterapias são as únicas formas de abordagem dos casos. Não há uma medicação eficaz.

Estados de transe e de possessão

Transtornos caracterizados por uma perda transitória da consciência de sua própria identidade, associada a uma conservação perfeita da consciência do meio ambiente. Devem aqui ser incluídos somente os estados de transe involuntários e não desejados, excluídos aqueles de situações admitidas no contexto cultural ou religioso do sujeito.

Transtorno Dissociativo Motor

Os transtornos motores são os mais comuns do grupo das dissociações. As queixas que esses pacientes costumam apresentar são fraqueza ao realizar um determinado movimento, andar instável ou inseguro, movimentos anormais, tremores, contrações involuntárias. Os sintomas costumam se intensificar quando o paciente é observado. Apesar dessas queixas dificilmente esses pacientes se ferem, ao contrário do que acontece nos casos neurológicos propriamente ditos. Esse distúrbio é aproximadamente cinco vezes mais comum em mulheres do que em homens. Um aspecto que muitas vezes chama a atenção é a relativa acomodação com a situação. Ao contrário de uma pessoa que repentinamente passa a necessitar de uma cadeira-de-rodas, por exemplo, esses pacientes reagem com relativa tranqüilidade e indiferença a sua incapacidade física, não se importando com seu problema.

Transtorno Dissociativo Sensitivo

É equivalente ao transtorno motor sendo a função neurológica afetada, mais freqüentemente a sensorial, o tato, a audição e a visão. Podem manifestar-se com perda parcial ou completa das sensações táteis de determinada área do corpo, principalmente as extremidades (pés e mãos). Nestes casos todas as funções táteis costumam estar acometidas para o toque, para a dor e para a temperatura. Assim o paciente queixa-se de anestesia num lado inteiro do corpo ou nas mãos ou pés. Os órgãos dos sentidos especiais como audição, visão podem ser afetados provocando surdez, visão turva, cegueira, visão em túnel. Tanto ambos os lados podem ser acometidos simultaneamente como de um lado só. Novamente esses pacientes não se ferem por causa de seu transtorno, mas se isso acontecer como fato isolado não se poderá excluir o diagnóstico. Tanto as alterações motoras como as sensoriais costumam ser limitadas a um período de tempo com completa recuperação posterior, mas o mesmo quadro ou outro semelhante pode surgir após a recuperação.

Matéria da aula do dia 08/04/2011

TRANSTORNO OBSSESSIVO-COMPULSIVO

O que é?

O Transtorno obsessivo-compulsivo consiste na combinação de obsessões e compulsões. O que são obsessões? São pensamentos recorrentes insistentes que se caracterizam por serem desagradáveis, repulsivos e contrários à índole do paciente. Por exemplo, uma pessoa honesta tem pensamentos recorrentes de roubo, trapaça e traição; uma pessoa religiosa tem pensamentos pecaminosos, obscenos e de sacrilégios. Os pensamentos obsessivos não são controláveis pelos próprios pacientes. Ter um pensamento recorrente apenas pode ser algo desagradável, como uma musiquinha aborrecida ou um problema não resolvido, mas ter obsessões é patológico porque causa significativa perda de tempo, queda no rendimento pessoal e sofrimento pessoal.

Como o paciente perde o controle sobre os pensamentos, muitas vezes passa a praticar atos que, por serem repetitivos, tornam-se rituais. Muitas vezes têm a finalidade de prevenir ou aliviar a tensão causada pelos pensamentos obsessivos. Por exemplo, uma pessoa cada vez que se lembrar do patrão acredita que isso provocará um acidente de carro: para que isso seja evitado, pois o paciente não quer ter a consciência de ter participado do acidente, realiza certos gestos para neutralizar o pensamento. Assim, as compulsões podem ser secundárias às obsessões. As compulsões são gestos, rituais ou ações sempre iguais, repetitivas e incontroláveis. Um paciente que tente evitar as compulsões acaba submetido a uma tensão insuportável, por isso sempre cede às compulsões. Os pacientes nunca perdem o juízo a respeito do que está acontecendo consigo próprios e percebem o absurdo ou exagero do que está se passando; mas como não sabem o que está acontecendo, temem estar enlouquecendo, e pelo menos no começo tentam esconder seus pensamentos e rituais. No transtorno obsessivo-compulsivo os dois tipos de sintomas quase sempre estão juntos, mas pode haver a predominância de um sobre o outro. Um paciente pode ser mais obsessivo que compulsivo ou mais compulsivo do que obsessivo.

Sintomas

O transtorno obsessivo-compulsivo é classificado como um transtorno de ansiedade por causa da forte tensão que sempre surge quando o paciente é impedido de realizar seus rituais. Mas a ansiedade não é o ponto de partida desse transtorno como nos demais transtornos dessa classe: o ponto de partida são os pensamentos obsessivos ou os rituais repetitivos. Há formas mais brandas desse distúrbio nas quais o paciente tem apenas obsessões ou as compulsões são discretas, sendo as obsessões pouco significativas.

Os sintomas obsessivos mais comuns são: Medo de contaminar-se por germes, sujeiras etc.

Imaginar que tenha ferido ou ofendido outras pessoas

Imaginar-se perdendo o controle, realizando violentas agressões ou até assassinatos.

Pensamentos sexuais urgentes e intrusivos

Dúvidas morais e religiosas

Pensamentos proibidos

Os sintomas compulsivos mais comuns são:

Lavar-se para se descontaminar

Repetir determinados gestos

Verificar se as coisas estão como deveriam, porta trancada, gás desligado, etc.

Tocar objetos

Contar objetos

Ordenar ou arrumar os objetos de uma determinada maneira

Rezar

Diagnóstico

Os sintomas obsessivos e compulsivos são exclusivos do transtorno obsessivo-compulsivo, para fazer o diagnóstico. Contudo além dos sintomas são necessários outros critérios. O tempo gasto com os sintomas deve ser de no mínimo uma hora por dia ou quando o tempo for inferior a isso é necessária a existência de marcante aborrecimento ou algum prejuízo pessoal. É preciso que em algum momento o paciente reconheça que o que está acontecendo seja excessivo, exagerado, injustificável ou anormal. Isso faz com que o paciente ache que está enlouquecendo e tente esconder o que se passa, fica assustado e quando chega ao médico apresenta essa preocupação. Ao contrário do que se pode pensar a impressão que o paciente tem a respeito de si mesmo é um sinal de bom funcionamento mental, pois o paciente consegue reconhecer algo de errado em si mesmo. Os sintomas não podem ser dependentes de outro transtorno, por exemplo se a preocupação tem como foco a possibilidade de ter novos ataques de pânico não se pode fazer o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo.

Curso e Epidemiologia

Esse transtorno apresenta dois picos de incidência. O primeiro na infância e o segundo em torno dos trinta anos de idade. Muitas crianças apresentam esse problema nessa fase e depois nunca mais têm nada. Outras continuam tendo durante a vida adulta. Os adultos também apresentam oscilações do problema; podem ficar livres dos sintomas e dos remédios, mas também podem precisar de uso contínuo. Esse transtorno incide aproximadamente com a mesma freqüência em homens e mulheres, com pequenas diferenças de um estudo para outro. Nas crianças observa-se um aparecimento um pouco mais comum nos meninos. Tratamento Quando os antidepressivos tricíclicos e os IMAO eram os únicos antidepressivos no mercado, a clomipramina era a escolha de eleição e primeira linha. A característica desse antidepressivo em relação aos demais era sua relativa forte inibição da recaptação da serotonina. Acreditava-se desde então que essa propriedade fosse responsável pelo efeito antiobsessivo. Posteriormente constatou-se que isso era verdade. Hoje com várias medicações do grupo dos inibidores da recaptação da serotonina as alternativas de tratamento são mais amplas e eficazes. Tem sido preconizado que o tratamento mais adequado é a combinação da farmacoterapia com as terapias cognitivo-comportamentais que isoladamente também apresentam bons resultados, assim como os remédios. A combinação desses tratamentos é superior ao uso isolado de cada um deles.

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

O transtorno de estresse pós-traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica decorrente e relacionada a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente ou sendo este apenas testemunha da tragédia. O transtorno consiste num tipo de recordação que é melhor definido como revivescência pois é muito mais forte que uma simples recordação. Na revivescência além de recordar as imagens o paciente sente como se estivesse vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou originalmente. O transtorno então é a recorrência do sofrimento original de um trauma, que além do próprio sofrimento é desencadeante também de alterações neurofisiológicas e mentais.

Diagnóstico

O primeiro aspecto a ser definido é a existência de um evento traumatizante. Aquele suficientemente marcante, não há dúvidas quanto a ser ameaçador à vida ou à integridade individual, como os seqüestros, assaltos violentos, estupros. Há, contudo certos eventos que podem não ser considerados graves como um acidente de carro sem vítimas. Mesmo assim caso uma pessoa venha a apresentar o quadro de estresse pós-traumático perante uma situação que poderia não ser considerada forte o suficiente para causar danos à maioria das pessoas, pode causar danos para outras. Com certeza, um evento marcante, fora da rotina, que de alguma forma represente uma ameaça, tem que ter acontecido: sem isso não será possível fazer o diagnóstico, pois a definição dele envolve o evento externo. Os sintomas têm que estar diretamente relacionados ao evento estressante, as imagens, as recordações e as revivescência têm que ser a respeito do ocorrido e não sobre outros fatos quaisquer ainda que ameaçadores. Para o diagnóstico é essencial que a pessoa tenha experimentado ou testemunhado um evento traumatizante ou gravemente ameaçador. Quando esse evento ocorre é necessário também que a pessoa tenha apresentado uma resposta marcante de medo, desesperança ou horror imediatamente após o evento traumático. Depois isso o indivíduo deve passar a ter recordações vivas, intrusivas (involuntárias e abruptas) do evento, incluindo a recordação do que pensou, sentiu ou percebeu enquanto vivia o evento traumático. Podem ocorrer pesadelos baseados no tema. Sentir como se o evento fosse acontecer de novo, chegando a comportar-se como se estivesse de fato vivendo de novo o evento traumático. Nesses eventos é possível que o paciente tenha flashbacks ou alucinações com as imagens do evento traumático. As situações que lembram o evento causam intenso sofrimento e são evitadas. Ter de expor-se novamente ao local pode ser insuportável para o paciente. Por isso o paciente passa a evitar os assuntos que lembrem o evento, como também as conversas, pessoas, objetos e sensações, tudo que se relacione ao trauma. A recordação dos aspectos essenciais do trauma pode também ser apagada da memória. A pessoa pode afastar-se do convívio social e outras atividades mesmo que não relacionadas ao evento. Pode passar a sentir-se diferente das outras pessoas. Pode passar a ter dificuldade de sentir determinadas emoções, como se houvesse um embotamento geral dos afetos. Pode passar a encarar as coisas com uma perspectiva de futuro mais restrita, passando a viver como se fosse morrer dentro de poucos anos, sem que exista nenhum motivo para isso. Outros sintomas podem ser também insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, respostas exageradas a estímulos normais ou banais.

Para se fazer o diagnóstico é preciso que esses sintomas estejam presentes por no mínimo um mês. Caso o tempo seja inferior a isso não significa que a pessoa não teve nada, só não se pode dar esse diagnóstico. Certos sintomas não compõem o diagnóstico, mas podem ser encontrados nos paciente com estresse pós-traumático como dor de cabeça, problemas gastrintestinais, problemas imunológicos, tonteiras, dores no peito, desconfortos. Considerações O transtorno de estresse pós-traumático é provavelmente um transtorno muito comum, porém pouco conhecido, como nas décadas passadas foram desconhecidos porém freqüentes os transtornos de pânico, fobia social, obsessivo compulsivo. O estresse pós-traumático se diferencia dos demais transtornos de ansiedade e da maioria dos transtornos mentais por ser causado a partir de um fator externo. O aparato mental do homem é capaz de lidar com situações estressantes sem que isso deixe cicatrizes, da mesma forma que os vasos sanguíneos são capazes de suportar elevações da pressão arterial durante o exercício físico normalmente. Há, contudo limites a partir dos quais o funcionamento mental fica perturbado. Provavelmente isso ocorre quando os mecanismos de enfrentamento e suporte contra estresse são fracos ou quando os estímulos são fortes demais.

Quando surgirá o transtorno não podemos saber, o fato de uma pessoa ter passado por um trauma não significa necessariamente que ela terá estresse pós-traumático. Observa-se que num mesmo evento, algumas pessoas podem apresentar esse transtorno e outras não. Essas variações nos levam a julgar que existem também predisposições pessoais a este problema, o que de fato tem sido constatado. Pessoas com outros problemas de ansiedade prévios apresentam maior susceptibilidade a desenvolverem o estresse pós-traumático. Grupo de Risco e Curso Qualquer pessoa pode desenvolver estresse pós-traumático, desde uma criança até um ancião. Os sintomas não surgem necessariamente logo após o evento, podem levar meses. O intervalo mais comum entre evento traumatizante e o início dos sintomas são três meses. Muitas pessoas se recuperam dos sintomas em seis meses aproximadamente, outras podem ficar com os sintomas durante anos. Tratamento Os tratamentos preconizados ainda não são plenamente satisfatórios ou estão em início de investigação. Até recentemente a única medicação autorizada oficialmente para tratamento do estresses pós-traumático nos EUA era a sertralina, que continua sendo indicada. Uma medicação promissora talvez mais eficaz que a sertralina é o topiramato. As primeiras investigações com ele mostraram uma resposta altamente satisfatória. Quem não obteve resposta com o tratamento convencional pode experimentar esse novo anticonvulsivante e estabilizador do humor.