Transtornos Mentais Associados ao Puerpério

Transtornos Mentais no Puerpério

Hipócrates foi o primeiro a descrever casos de transtornos mentais relacionados ao parto. Este mesmo tema foi também abordado por Esquirol, mas só em 1858 foi publicado o primeiro livro dedicado ao assunto, o "Traité de la Folie des Femmes Enceintes, des Nouvelles Accouchées et des Nourrices", de autoria do francês Louis Marcé.
Neste século, um estudo encontrando um grande aumento no número de internações psiquiátricas de mães no primeiro mês após o parto e outro propondo que a psicose puerperal fosse considerada uma entidade psiquiátrica independente deram um novo impulso ao estudo destes casos. Há atualmente consenso na literatura de que embora qualquer transtorno mental possa surgir ou recidivar no puerpério, os transtornos do humor são os que ocorrem mais freqüentemente. São poucos, no entanto, os trabalhos sobre transtornos ansiosos no puerpério. Não é raro a mulher apresentar dificuldades, após o parto, de adaptação à condição de mãe. Assim, além dos transtornos do humor, podem surgir problemas no relacionamento mãe-bebê, transtorno obsessivo-compulsivo, outros transtornos ansiosos, e sintomas psicóticos.
A passagem do estado gravídico para o estado puerperal exige da mulher uma considerável capacidade de adaptação às mudanças fisiológicas, psicológicas e sócio-culturais que lhe acontecem nesta época da vida. O papel da falência de cada um desses níveis de adaptação na etiologia dos transtornos mentais no puerpério tem sido sistematicamente estudado principalmente pela psiquiatria britânica e escandinava.

Fatores Biológicos
Durante o parto e no início do puerpério, ocorrem grandes mudanças nos níveis hormonais e no equilíbrio hidro-elétrolítico da puérpera. Após o parto, os níveis de progesterona e estriol retornam às concentrações pré-parto em aproximadamente 3 dias. Com a queda da concentração de estrógenos, a ação da prolactina não é mais bloqueada desencadeando-se a lactação. Os níveis de oxitocina elevam-se com a sucção dos mamilos pelo bebê. Os corticosteróides plasmáticos têm um pico de secreção durante o trabalho de parto e sua concentração reduz-se acentuadamente nas primeiras quatro horas do puerpério. A função tireoideana retorna a seus níveis pré-gravídicos em quatro semanas. Os níveis de beta-endorfina elevam-se durante o parto atingindo um nível máximo imediatamente antes do parto. As concentrações de renina e beta-endorfina e a secreção de sódio reduzem-se após o nascimento do bebê, enquanto a excreção de cálcio diminui. Nenhum desses fatores pode ser, ainda, considerado de importância na patogênese de doenças mentais, embora pesquisas importantes nesta área estejam em andamento.

Fatores Psicossociais
O nascimento de um filho é um evento muito significativo para a mulher e o homem, modificando o relacionamento do casal, suas atividades de rotina diária, trabalho e vida social. Várias situações pessoais e familiares desfavoráveis são encontradas com certa freqüência entre mães em tratamento psiquiátrico após o parto e são importantes para compreensão das dificuldades de adaptação materna à nova condição de mãe. Entre estas destacam-se:
deficiências de desenvolvimento do papel de mãe
dificuldades no relacionamento com o parceiro
problemas financeiros

Disforia do Pós-Parto (“Maternity Blues”)
Trata-se de um conjunto de sintomas que surgem no terceiro ou quarto dias após o parto e que desaparecem em até aproximadamente duas semanas espontaneamente. É típica a labilidade afetiva e mudanças súbitas no estado de humor, às vezes ao longo de um mesmo dia. Apesar de não haver consenso entre os autores quanto à descrição de seu quadro clínico, os sintomas mais observados são:
choro imotivado
humor depressivo ou eufórico
irritabilidade
indiferença afetiva em relação ao bebê
hostilidade para com o marido
desrealizações e despersonalizações
inquietação
cansaço
cefaléia

Etiologia
A estreita relação temporal entre o parto e o surgimento do sintomas, o caráter flutuante da sintomatologia e a aparente falta de relação com estressores psicossociais, estimularam a pesquisa de possíveis fatores biológicos que pudessem participar na fisiopatologia deste quadro. Entretanto não se encontrou nenhuma correlação entre a disforia do pós-parto e níveis séricos de progesterona, estrógeno, prolactina, cortisol, hormônios tireoideanos, beta-endorfinas, norepinefrina, serotonina, AMP-cíclico, eletrólitos ou piridoxina. Um estudo cuidadoso sobre o tema encontrou níveis mais altos de estriol livre e total antes e após o parto em mulheres que apresentaram a disforia do que mulheres com puerpério normal.

O tratamento consiste na orientação da paciente e sua família sobre o que lhe está acontecendo. Suporte emocional e ajuda prática no cuidado com o bebê são também medidas que proporcionam grande alívio para estas pacientes. Se o quadro clínico persistir por mais de duas semanas deve-se considerar o diagnóstico de depressão puerperal.

Depressão Puerperal
Os episódios de depressão maior não parecem ser clinicamente diferentes ou mais freqüentes no puerpério do que em outras fases da vida da mulher. Aproximadamente 10% das puérperas desenvolvem um episódio depressivo maior de grande impacto, justamente no momento em que esta passa a acumular as funções de mãe, esposa e profissional.
Também o bebê irá sofrer conseqüências da doença materna já que estará exposto a medicações psiquiátricas e, eventualmente, nicotina e álcool — além dos efeitos tardios de um relacionamento mãe-filho inadequado. Freqüentemente a mãe não se percebe deprimida ou doente e atribui seu cansaço às noites mal dormidas do início do puerpério. Esta não tem energia suficiente para cuidar adequadamente do bebê, sente-se por isso culpada e, por vezes, incompreendida pelo esposo e familiares. A irritabilidade da paciente prejudica com freqüência o relacionamento com o marido e bebê, chegando a causar graves problemas conjugais.
Estudo feito com mães na Grã-Bretanha revelou que a grande maioria dos casos de depressão puerperal não são diagnosticados e, quando o são, recebem tratamento inadequado, na maior parte das vezes com benzodiazepínicos.

Etiologia
Alguns fatores de risco são mais freqüentemente encontrados na anamnese de mães com depressão puerperal, embora nem todos os autores tenham detectado esta associações:
história pessoal ou familiar de depressão
problemas de relacionamento conjugal
baixo suporte sócio-familiar
Não foi demonstrada relação entre os níveis plasmáticos de estrógenos, progesterona e prolactina e a ocorrência de depressão puerperal.

Tratamento
Algumas medidas gerais são de grande alívio para a mãe deprimida na fase depressiva aguda:
providenciar apoio estratégico da família para que os cuidados com o bebê sejam adequados, desincumbindo a paciente da responsabilidade maior desta tarefa.
reservar tantas horas de repouso para a paciente quantas forem necessárias.
abordagem de eventuais conflitos conjugais ou dificuldades de adaptação à nova condição de mãe.
Feito o diagnóstico de depressão maior, o tratamento com antidepressivos tricíclicos nas doses entre 150-300mg/dia é o de maior eficácia e menor custo. O uso destes antidepressivos não está contra-indicado durante a lactação, embora seus níveis no leite materno variem muito entre as pacientes e haja ainda poucos dados na literatura sobre as conseqüências da ingestão destes fármacos no desenvolvimento do bebê.

Evolução
A depressão puerperal tem um prognóstico relativamente bom, desde que tratada adequadamente. Em alguns casos, os sintomas podem persistir por vários meses ou anos, o que prejudica o relacionamento mãe-bebê e provoca sentimentos maternos de rejeição ou indiferença. Crianças de mães deprimidas tendem a desenvolver problemas comportamentais, cognitivos e sociais durante fases mais tardias da vida.

Psicoses Puerperais

Quadro Clínico
Ocorrem na proporção de 1-2:1000 partos, sendo muito mais freqüentes nas primeiras 3 semanas após o parto. As primíparas são as mães de maior risco.
A grande maioria dos casos de psicoses puerperais são classificados, atualmente, como transtornos afetivos. Em alguns casos, no entanto, observam-se algumas características clínicas atípicas: perplexidade, rebaixamentos intermitentes de consciência e grande variação do quadro clínico durante um período de poucas horas. As pacientes podem apresentar quadros de depressão e mania delirantes ou transtornos esquizoafetivos que preenchem os critérios do DSM-IV e CID-10.

Etiologia
Entre 20-50% das gestantes com história pregressa de transtorno afetivo bipolar desenvolvem uma nova fase no puerpério. Há algumas evidências sugerindo a existência de uma disfunção do sistema dopaminérgico precedendo o início dos sintomas psicóticos.

Tratamento
Ao contrário das depressões puerperais, as psicoses não costumam passar despercebidas pelo clínico, dada a exuberância dos sintomas e as alterações do comportamente que tendem a acompanhar o quadro clínico. Se não houver uma intervenção terapêutica precoce, a internação é quase sempre necessária.
Em alguns países, enfermarias especiais permitem a internação conjunta com o bebê, o que além de evitar a separação da mãe de seu filho, facilita a realização de perícias judiciais de avaliação da competência materna nos cuidados com o bebê em casos de pacientes com psicoses crônicas.
O tratamento medicamentoso é feito de acordo com as características básicas do quadro clínico, e inclui o uso de neurolépticos, antidepressivos, carbonato de lítio e alguns anticonvulsivantes como carbamazepina e ácido valpróico. As doses empregadas são as mesmas utilizadas no tratamento dos correspondentes transtornos psiquiátricos não puerperais. Casos resistentes ao tratamento farmacológico podem beneficiar-se da eletroconvulsoterapia, de preferência com monitorização eletroencefalográfica das crises.
A profilaxia com carbonato de lítio reduz o risco de desenvolvimento de psicoses para 10%, mas seu uso sistemático é discutível, pois muitas mães que receberiam esta medicação iriam permanecer eutímicas sem ela após o parto, além de seu uso contra-indicar a amamentação pelo risco de desenvolvimento de hipotireoidismo no bebê. O valor do aleitamento materno não deve ser subestimado, pois é de importância comprovada no desenvolvimento intelectual dos bebês prematuros.
Um acompanhamento cuidadoso da paciente de risco pelo psiquiatra nos primeiros meses após o parto, possibilita a detecção precoce de uma descompensação psicótica permitindo a adoção de medidas terapêuticas apenas nas puérperas que assim o necessitarem.
A possibilidade de que a privação de sono a que as mães são submetidas no puerpério imediato, pelos intensos cuidados com os bebês nesta fase de suas vidas, poderia desencadear episódios psicóticos, precisa ainda ser confirmada experimentalmente. Convém, mesmo assim, assegurar à puérpera de risco um número mínimo de horas de sono por dia.
Além disso, deve-se realizar uma avaliação detalhada do relacionamento conjugal e da relação da paciente com o bebê, já que estes podem revelar a necessidade de psicoterapia individual ou de casal.
Apesar de há muito conhecidos, de sua alta prevalência e grande impacto na mãe, familiares e na criança, os transtornos mentais no puerpério foram ainda pouco estudados, merecendo por isso uma atenção maior dos pesquisadores que tem aí um modelo experimental valioso para o estudo dos transtornos do humor.

TRANSTORNOS SEXUAIS

SEXUALIDADE NORMAL

O comportamento sexual humano é diversificado e determinado por uma combinação de vários fatores tais como os relacionamentos do indivíduo com os outros, pelas próprias circunstâncias de vida e pela cultura na qual ele vive. Por isso é muito difícil conceituar o que é "normal" em termos da sexualidade.

No ser humano, as sensações sexuais despertadas, seja por fantasias, por masturbação ou pelo ato sexual em si, ocorrem numa sucessão de fases que estão interligadas entre si, que são chamadas de as Fases da resposta sexual humana. São elas:

1 -Desejo: Consiste numa fase em que fantasias, pensamentos eróticos, ou visualização da pessoa desejada despertam vontade de ter atividade sexual.
2 - Excitação: Fase de preparação para o ato sexual, desencadeada pelo desejo. Junto com sensações de prazer, surgem alterações corporais que são representadas basicamente no homem pela ereção (endurecimento do pênis) e na mulher pela lubrificação vaginal (sensação de estar intimamente molhada).
3 - Orgasmo: É o clímax de prazer sexual, sensação de prazer máximo, que ocorre após uma fase de crescente excitação. No homem, junto com o prazer, ocorre a sensação de não conseguir mais segurar a ejaculação, e então ela ocorre; e na mulher, ocorrem contrações da musculatura genital.
4 - Resolução: Consiste na sensação de relaxamento muscular e bem-estar geral que ocorre após o orgasmo que, para os homens em geral, associa-se ao seu período refratário (intervalo mínimo entre a obtenção de ereções). Na mulher, este período refratário não existe: ela pode, logo após o ato sexual ter novamente desejo, excitação e novo orgasmo, não necessitando esperar um tempo para que isso ocorra novamente.

Kinsey que desenvolveu o conceito de EST Quantidade de orgasmos atingidos durante um certo período de tempo), relatou que o EST semanal mediano foi de 2,14 para homens entre a adolescência e a idade de 30 anos, e de 1,99 para todos os homens em geral. No Brasil essa média é de 3, segundo pesquisa da Pfiser (veja A Vida Sexual do Brasileiro). Analisando esses e outros dados, Kafka sugeriu que um EST semanal de 7 ou mais poderia ser usado para definir comportamento hipersexual nos homens

DISFUNÇÕES SEXUAIS: Disfunções ou transtornos sexuais são problemas que ocorrem em alguma das fases da resposta sexual humana.

PARAFILIAS: as perversões sexuais.

DISFUNÇÕES SEXUAIS

1 - DIFUNÇOES DO DESEJO SEXUAL

TRANSTORNO DO DESEJO SEXUAL HIPOATIVO: O desejo sexual hipoativo é a diminuição ou ausência total de fantasias e de desejo de ter atividade sexual. Simplesmente, a pessoa sente que tanto faz ter sexo ou não, pois não faz falta para si. Há um grande sofrimento por sentir essa desmotivação e pelos problemas que causa a um casal.

TRANSTORNO DE AVERSÃO SEXUAL: A aversão sexual ou evitação fóbica nada mais é do que o sofrimento causado pela premente necessidade de evitação de oportunidades e de encontros sexuais com parceiros, devido a sensações de desagrado, de medo, de "nojo", de repulsa e de perigo iminente.
Por vezes, a razão da repulsa são as secreções genitais; em outros casos, o simples pensar em sexo, o toque ou o beijo já é evitado com angústia. Também podem aparecer sinais de pânico, como náuseas, suor excessivo e falta de ar quando a pessoa tenta enfrentar esse medo, aproximando-se de seu parceiro

2 - TRANSTORNO DE EXCITAÇÃO SEXUAL
TRANSTORNO DA EXCITAÇÃO SEXUAL FEMININA: incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitação sexual adequada de lubrificação-turgescência até a conclusão da atividade sexual. A resposta de excitação consiste de vasocongestão da pelve, lubrificação e expansão vaginal e turgescência da genitália externa.
TRANSTORNO ERÉTIL MASCULINO: incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereção adequada até a conclusão da atividade sexual.

3 - TRANSTORNOS ORGÁSMICOS
TRANSTORNO ORGÁSMICO FEMININO: é um atraso, ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual. As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O diagnóstico de Transtorno Orgásmico Feminino deve fundamentar-se no julgamento clínico de que a capacidade orgásmica da mulher é menor do que se poderia esperar para sua idade, experiência sexual e adequação da estimulação sexual que recebe.
TRANSTORNO ORGÁSMICO MASCULINO: é um atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual. Ao julgar se o orgasmo é atrasado, o clínico deve levar em consideração a idade do indivíduo e se a estimulação é adequada em termos de foco, intensidade e duração. Na forma mais comum de Transtorno Orgásmico Masculino, um homem não consegue atingir o orgasmo durante o intercurso, embora possa ejacular com estimulação manual ou oral da parceira. Alguns homens com Transtorno Orgásmico Masculino podem atingir o orgasmo no coito, mas apenas depois de uma estimulação não-coital muito prolongada e intensa. Alguns conseguem ejacular apenas mediante a masturbação. Um subgrupo ainda menor experimenta orgasmo apenas ao despertar de um sonho erótico.
EJACULAÇÃO PRECOCE: é o início persistente ou recorrente de orgasmo e ejaculação com estimulação mínima antes, durante ou logo após a penetração e antes que o indivíduo o deseje. O clínico deve levar em consideração fatores que afetam a duração da fase de excitação, tais como idade, novidade da parceira sexual ou situação e freqüência recente da atividade sexual. A maioria dos homens com este transtorno consegue retardar o orgasmo durante a automasturbação por um tempo consideravelmente maior do que durante o coito.

4 - TRANSTORNO DE SOR SEXUAL
DISPAURENIA: A característica essencial da Dispareunia é dor genital associada com o intercurso sexual. Embora a dor seja experimentada com maior freqüência durante o coito, ela também pode ocorrer antes ou após o intercurso. O transtorno pode ocorrer tanto em homens quanto em mulheres. Em mulheres, a dor pode ser descrita como superficial, durante a penetração, ou profunda, durante as investidas do pênis. A intensidade dos sintomas pode variar desde um leve desconforto até uma dor aguda.
VAGINISMO: é a contração involuntária, recorrente ou persistente, dos músculos do períneo adjacentes ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou espéculo. Em algumas mulheres, até mesmo a previsão da penetração vaginal pode provocar espasmo muscular. A contração pode variar desde leve, induzindo alguma tensão e desconforto, até severa, impedindo a penetração.

5 - EXCESSO DE DESEJO: O Excesso de Desejo Sexual ou Hipererosia é a insaciedade sexual que nas mulheres é denominado ninfomania e caracteriza-se pela busca infindável de homens, com o objetivo de obter satisfação sexual, porém raramente conseguindo isso. históricamente, o exemplo clássico de ninfomaníaca é o da antiga imperatriz romana Messalina. Conhecida por seu comportamento insaciável; além de ter escravos sexuais, ainda saia pelas tavernas da cidade tentando satisfazer-se.
As causas desse distúrbio são psicológicos, como tensões emocionais, baixa auto-estima, necessidade patológica de se sentir aceita pela figura masculina, negação do homosexualismo ou necessidade de provar que não é frigida (incapacidade de alcança prazer no contato íntimo com o homem).

No homem, a insaciedade sexual recebe o nome de satirismo. São os popularmente conhecidos tarados sexuais. Na mitologia grego-romana, os sátiros habitavam os bosques e viviam em torno do deus Dionísio (ou Baco, para os romanos) em orgias regadas a vinho e a sexo. O mais famoso desses sátiros foi Príapo, possuidor de um pênis enorme e sempre ereto, cujos desejos sexuais eram insaciáveis. (Que também deu o nome a uma doença sexual o priapismo, que é uma ereção constante).

Os homens que sofrem de excesso de desejo sexual também tentam, numa interminável busca, encontrar a satisfação sexual. Necessitam provar a si mesmos que continuam potentes, devido a um temor inconsciente da impotência. Em alguns casos, a negação de uma possível homossexualidae, também pode ser a causa do satirísmo.

PARAFILIAS

Conceito: As Parafilias são caracterizadas por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou situações incomuns e causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Cabe notar que as noções de desvio, padrões de desempenho sexual e conceitos de papel apropriado para o gênero podem variar entre as culturas. Os indivíduos só conseguem se realizar sexualmente através destes meios. As principais parafilias são:

1- Exibicionismo
É quando a pessoa mostra seus genitais a uma pessoa estranha, em geral em local público, e a reação desta pessoa a quem pegou de surpresa lhe desperta excitação e prazer sexual, mas geralmente não existe qualquer tentativa de uma atividade sexual com o estranho. As pessoas que abaixam as calças em sinal de protesto ou ataque a preceitos morais não são exibicionistas, pois não fazem isso com finalidade sexual.

2 - Fetichismo
É quando a preferência sexual da pessoa está voltada para objetos, tais como calcinhas, sutiãs, luvas ou sapatos, sendo que a pessoa utiliza tais objetos para se masturbar ou exige que a parceira sempre use o objeto em questão durante o ato sexual, caso contrário não conseguirá se excitar e realizar o ato sexual.

3 - Fetichismo transvéstico
É caracterizado pela utilização de roupas femininas por homens heterossexuais para se excitarem, se masturbarem ou realizarem o ato sexual, sendo que em situações não sexuais se vestem de forma normal. Quando passam a se vestir como mulheres a maior parte do tempo, pode haver um transtorno de gênero, tipo transexualismo por baixo dessa atitude. É importante ressaltar que o fetichismo transvéstico também só é diagnosticado como uma parafilia quando é feito de forma repetitiva e exclusiva para obter prazer sexual.

4 - Frotteurismo
É a atitude de um homem que para obter prazer sexual, necessita tocar e esfregar seu pênis em outra pessoa, completamente vestida, sem o consentimento dela, excitando-se e masturbando-se nessa ocasião. Isso ocorre mais comumente em locais onde há grande concentração de pessoas, como metrôs, ônibus e outros meios de locomoção públicos.

5 - Pedofilia
Envolve pensamentos e fantasias eróticas repetitivas ou atividade sexual com crianças menores de 13 anos de idade. Está muito comumente associado a casos de incesto, ou seja, a maioria dos casos de pedofilia envolve pessoas da mesma família (pais/padrastos com os filhos e filhas). Em geral o ato pedofílico consiste em toques, carícias genitais e sexo oral, sendo a penetração menos comum. Hoje em dia, com a expansão da internet, fotos de crianças têm sido divulgadas na rede, sendo que olhar essas fotos, de forma freqüente e repetida, com finalidade de se excitar e masturbar-se consiste em pedofilia.

6 - Masoquismo e Sadismo Sexual
Existe masoquismo quando a pessoa tem necessidade de ser submetida a sofrimento, físico ou emocional, para obter prazer sexual, e o sadismo é quando a pessoa tem necessidade em infligir sofrimento (físico ou emocional) a um outro, e disso decorre excitação e prazer sexual. O mais comum ao se pensar em sadomasoquismo é associar o sofrimento a agressões físicas e torturas, mas o sofrimento psicológico também pode ser considerado forma de sadomasoquismo, e consiste na humilhação que se pode sentir ou impor. Atos sadomasoquistas só serão considerados parafilias quando forem repetitivos e exclusivos, sendo que quando eles ocorrem ocasionalmente, dentro de um relacionamento sexual normal, são apenas formas alternativas de prazer, e não uma perversão.

7 - Voyeurismo
É quando alguém precisa observar pessoas que não suspeitam estarem sendo observadas, quando elas estão se despindo, nuas ou no ato sexual, para obter excitação e prazer sexual.

Outras parafilias menos comuns:
Os exemplos incluem a escatologia telefônica (telefonemas obscenos), necrofilia (cadáveres), parcialismo (foco exclusivo em uma parte do corpo), zoofilia (animais), coprofilia (fezes), clismafilia (enemas) e urofilia (urina),