Matéria da aula do dia 28/04/2011

TRANSTORNOS SOMATOFORMES

TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno de Somatização é um padrão de múltiplas queixas somáticas recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa somática é considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento médico (por ex., tomar um medicamento) ou causar prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. As queixas somáticas devem iniciar antes dos 30 anos e ocorrer por um período de vários anos (Critério A). As múltiplas queixas somáticas não podem ser plenamente explicadas por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância.

Caso ocorram na presença de uma condição médica geral, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou testes laboratoriais (Critério C).

Deve haver uma história de dor relacionada a pelo menos quatro sítios (por ex., cabeça, costas, articulações, extremidades, tórax, reto) ou funções (por ex., menstruação, intercurso sexual, micção) diferentes (Critério B1). Também deve haver uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (Critério B2).

A maioria dos indivíduos com o transtorno descreve a presença de náusea e inchação abdominal. Deve haver uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (Critério B3). Em mulheres, isto pode consistir de irregulares menstruais, menorragia ou vômitos durante toda a gravidez. Em homens, pode haver sintomas tais como disfunção erétil ou ejaculatória. Tanto as mulheres quanto os homens podem estar sujeitos à indiferença sexual.

Finalmente, deve haver também uma história de pelo menos um sintoma, outro que não dor, sugerindo uma condição neurológica (sintomas conversivos tais como prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldades para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez ou convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência, excetuando desmaios) (Critério B4).

Os sintomas inexplicáveis no Transtorno de Somatização não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério D).

Características
Os indivíduos com Transtorno de Somatização em geral descrevem suas queixas em termos dramáticos e exagerados, porém com freqüência faltam informações factuais específicas. Essas pessoas freqüentemente oferecem histórias inconsistentes. Sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns. As vidas desses indivíduos, particularmente daqueles com Transtornos da Personalidade associados, em geral são tão caóticas e complicadas quanto suas histórias médicas. O uso freqüente de medicamentos pode levar a efeitos colaterais e Transtornos Relacionados a Substâncias.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
O tipo e a freqüência dos sintomas somáticos podem diferir entre as culturas. Por exemplo, ardência nas mãos e nos pés ou experiência não-delirante de vermes na cabeça ou formigas rastejando sob a pele representam sintomas pseudoneurológicos mais comuns na África e Sudeste da Ásia do que na América do Norte. Sintomas relacionados à função reprodutora masculina podem ser mais prevalentes em culturas nas quais existem amplas preocupações com a perda do sêmen (por ex., síndrome de dhat na Índia).

Prevalência
Os estudos têm relatado uma prevalência bastante variável durante a vida para o Transtorno de Somatização, variando de 0,2 a 2% entre as mulheres e menos de 0,2% em homens.

Curso
O Transtorno de Somatização é um transtorno crônico porém flutuante, que raramente apresenta remissão completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico levado por queixas somáticas inexplicáveis. Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais freqüentemente estão presentes na adolescência. Dificuldades menstruais podem representar um dos sintomas mais precoces em mulheres. Os sintomas sexuais freqüentemente estão associados com desajuste conjugal.

Padrão Familial
O Transtorno de Somatização é observado em 10-20% dos parentes biológicos em primeiro grau do sexo feminino de mulheres com Transtorno de Somatização. Estudos de adoções indicam que fatores tanto genéticos quanto ambientais contribuem para o risco de Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno de Somatização. Ter um pai/mãe biológico ou adotivo com qualquer um destes transtornos aumenta o risco de desenvolver Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno Relacionado a Substância ou Transtorno de Somatização.

TRANSTORNO SOMATOFORME INDIFERENCIADO

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Somatoforme Indiferenciado é uma ou mais queixas físicas (Critério A) que persistem por 6 meses ou mais (Critério D). As queixas mais freqüentes são fadiga crônica, perda do apetite ou sintomas gastrintestinais ou geniturinários. Esses sintomas não podem ser completamente explicados por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., efeitos de ferimentos, uso de substância ou efeitos colaterais de medicamentos), ou as queixas físicas ou prejuízo resultante excedem amplamente o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais (Critério B). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas da vida do indivíduo (Critério C). O diagnóstico não é feito quando os sintomas são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., outro Transtorno Somatoforme, Disfunção Sexual, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Sono ou Transtorno Psicótico) (Critério E). Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério F). Este é uma categoria residual para aquelas apresentações somatoformes persistentes que não satisfazem todos os critérios para o Transtorno de Somatização ou para outro Transtorno Somatoforme. Os sintomas observáveis incluem os exemplos apresentados para o Transtorno de Somatização. Pode haver um único sintoma circunscrito, como náusea ou, com maior freqüência, múltiplos sintomas físicos. As queixas somáticas crônicas e inexplicáveis freqüentemente levam a consultas médicas, tipicamente com um médico generalista.

TRANSTORNO HIPOCONDRÍACO

O transtorno hipocondriaco, também é conhecida como a neurose de doenças. O que acontece neste transtorno é que a pessoa tem uma sensibilidade corporal exacerbada pelo fato de ser muito centrado em seu próprio corpo. No fundo o hipocondríaco, como em todas os outros transtornos tem uma ansiedade e uma dificuldade muito grande de entrar em contato com pessoas e situações que ele não se sente controlando e com isto vai cada vez mais centrando a sua atenção e percepção no próprio funcionamento corporal. Assim qualquer alteração fisiológica (mudança do batimento cardíaco, ruídos do funcionamento digestivo e outros) é rapidamente notada e por ele ser controlador e pessimista, interpreta como risco eminente de algo fora de controle e que pode leva-lo a morte ou conseqüências muito graves e irreversíveis. Daí o fato dele estar tomando medicações o tempo todo, ou pelo menos querendo tomar, pois se acha e se sente doente, apavorado com o risco de ser uma doença grave e querendo fazer tudo para eliminar este sintoma que desencadeia toda esta gama de sentimentos.


A razão desta neurose é que a atenção da pessoa se desvia da realidade, ele não percebe, não vê, não se importa com os problemas da vida real e fica o tempo todo centrado em seus sintomas e em seus pensamentos funestos.

O tratamento desta neurose, tem que ser feito através de psicoterapia profunda, para que a pessoa consiga enxergar sentimentos e conflitos que são os verdadeiros desencadeantes de seus sintomas. Se o pessimismo for profundo e arraigado o uso de medicações antidepressivas são essenciais para uma rápida melhoria do quadro . O quadro pode acontecer isoladamente ou acompanhando quadros de Depressão (onde chega ocorrer o Delírio hipocondríaco) ou do Transtorno obsessivo compulsivo.

TRANSTORNO NEUROVEGETATIVO SOMATOFORME

O paciente atribui seus sintomas a um transtorno somático de um sistema ou de órgão inervado e controlado, em grande parte ou inteiramente, pelo sistema neurovegetativo: sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratório e urogenital. Os sintomas são habitualmente de dois tipos, sendo que nenhum dos dois indica transtorno somático do órgão ou do sistema referido. O primeiro tipo consiste de queixas a respeito de um hiperfuncionamento neurovegetativo, por exemplo palpitações, transpiração, ondas de calor ou de frio, tremores, assim como por expressão de medo e perturbação com a possibilidade de uma doença física. O segundo tipo consiste de queixas subjetivas inespecíficas e variáveis, por exemplo dores e sofrimentos, e sensações de queimação, peso, aperto e inchaço ou distensão, atribuídos pelo paciente a um órgão ou sistema específico

TRANSTORNO DOLOROSO

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Doloroso é uma dor que se torna o foco predominante da apresentação clínica, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção clínica (Critério A). A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento (Critério B). Fatores psicológicos supostamente exercem um papel significativo no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor (Critério C). A dor não é intencionalmente produzida ou simulada como no Transtorno Factício ou na Simulação (Critério D). O Transtorno Doloroso não é diagnosticado se a dor é melhor explicada por um Transtorno do Humor, de Ansiedade ou Psicótico, ou se a apresentação dolorosa satisfaz os critérios para Dispareunia (Critério E). Exemplos de prejuízo resultante da dor incluem incapacidade de comparecer ao emprego ou à escola, uso freqüente do sistema de saúde, transformação da dor em um foco importante da vida do indivíduo, uso substancial de medicamentos e problemas de relacionamento tais como desajuste conjugal e perturbação no estilo normal de vida do indivíduo. Os fatores psicológicos envolvidos podem consistir de um outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (que também seria diagnosticado) ou podem ser de uma natureza que não alcança o limiar para este transtorno (por ex., reações a estressores psicossociais).

Subtipos e Especificadores
O Transtorno Doloroso é codificado de acordo com o subtipo que melhor caracteriza os fatores envolvidos na etiologia e manutenção da dor:

Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicológicos. Este subtipo é usado quando fatores psicológicos presumivelmente exercem um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor. Neste subtipo, condições médicas gerais não exercem um papel ou exercem um papel mínimo no início ou manutenção da dor. Este subtipo não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para Transtorno de Somatização.

Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicológicos quanto Com uma Condição Médica Geral. Este subtipo é usado quando tanto fatores psicológicos quanto uma condição médica geral supostamente desempenham papéis importantes no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor.

Transtorno Doloroso Associado Com uma Condição Médica Geral. Este subtipo de Transtorno Doloroso não é considerado um transtorno mental. Ele é relacionado nesta seção para facilitar o diagnóstico diferencial. A dor resulta de uma condição médica geral e os fatores psicológicos supostamente não desempenham um papel ou o fazem apenas minimamente no início ou manutenção da dor.

Características
Características descritivas e transtornos mentais associados. A dor pode perturbar severamente vários aspectos da vida diária. Desemprego, debilitação e problemas familiares freqüentemente são encontrados entre os indivíduos com formas crônicas de Transtorno Doloroso. Dependência ou Abuso de Opióides e Dependência ou Abuso de Benzodiazepínicos podem desenvolver-se por iatrogenia. Os indivíduos cuja dor está associada com severa depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, mais notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio. Os indivíduos com dor aguda ou crônica recorrente por vezes têm a convicção de que deve existir, em algum local, um médico que tenha a "cura" para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um objetivo inatingível. A dor pode levar à inatividade e ao isolamento social, que, por sua vez, podem levar a problemas psicológicos adicionais (por ex., depressão) e a uma redução na resistência física, que resulta em mais fadiga e dor. O Transtorno Doloroso parece estar associado com outros transtornos mentais, especialmente Transtornos do Humor e de Ansiedade. A dor crônica parece estar associada, mais freqüentemente, a Transtornos Depressivos, enquanto a dor aguda parece estar associada, com maior freqüência, a Transtornos de Ansiedade.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Pode haver diferenças na forma como variados grupos étnicos e culturais respondem a estímulos dolorosos e no modo como expressam suas reações à dor. Entretanto, em vista de tamanha variação individual, esses fatores têm utilidade limitada na avaliação e manejo de indivíduos com Transtorno Doloroso. O Transtorno Doloroso pode ocorrer em qualquer idade. As mulheres parecem experimentar certas condições dolorosas crônicas, mais notadamente cefaléias e dor músculo-esquelética, mais freqüentemente do que os homens.

Prevalência
O Transtorno Doloroso parece ser relativamente comum. Por exemplo, estima-se que, em qualquer ano determinado, 10-15% dos adultos têm alguma forma de incapacitação para o trabalho devido unicamente à dor lombar.

Curso
A maior parte das dores agudas resolve-se em períodos relativamente curtos. Existe uma ampla faixa de variabilidade no início da dor crônica. Na maioria dos casos, o sintoma persiste por muitos anos, até que o indivíduo chegue à atenção de um profissional de saúde mental. Fatores importantes que parecem influenciar a recuperação do Transtorno Doloroso são a participação do indivíduo em atividades regularmente marcadas (por ex., trabalho) apesar da dor, e a resistência a permitir que a dor se transforme no fator determinante de seu estilo de vida.