Transtornos Mentais Associados ao Puerpério

Transtornos Mentais no Puerpério

Hipócrates foi o primeiro a descrever casos de transtornos mentais relacionados ao parto. Este mesmo tema foi também abordado por Esquirol, mas só em 1858 foi publicado o primeiro livro dedicado ao assunto, o "Traité de la Folie des Femmes Enceintes, des Nouvelles Accouchées et des Nourrices", de autoria do francês Louis Marcé.
Neste século, um estudo encontrando um grande aumento no número de internações psiquiátricas de mães no primeiro mês após o parto e outro propondo que a psicose puerperal fosse considerada uma entidade psiquiátrica independente deram um novo impulso ao estudo destes casos. Há atualmente consenso na literatura de que embora qualquer transtorno mental possa surgir ou recidivar no puerpério, os transtornos do humor são os que ocorrem mais freqüentemente. São poucos, no entanto, os trabalhos sobre transtornos ansiosos no puerpério. Não é raro a mulher apresentar dificuldades, após o parto, de adaptação à condição de mãe. Assim, além dos transtornos do humor, podem surgir problemas no relacionamento mãe-bebê, transtorno obsessivo-compulsivo, outros transtornos ansiosos, e sintomas psicóticos.
A passagem do estado gravídico para o estado puerperal exige da mulher uma considerável capacidade de adaptação às mudanças fisiológicas, psicológicas e sócio-culturais que lhe acontecem nesta época da vida. O papel da falência de cada um desses níveis de adaptação na etiologia dos transtornos mentais no puerpério tem sido sistematicamente estudado principalmente pela psiquiatria britânica e escandinava.

Fatores Biológicos
Durante o parto e no início do puerpério, ocorrem grandes mudanças nos níveis hormonais e no equilíbrio hidro-elétrolítico da puérpera. Após o parto, os níveis de progesterona e estriol retornam às concentrações pré-parto em aproximadamente 3 dias. Com a queda da concentração de estrógenos, a ação da prolactina não é mais bloqueada desencadeando-se a lactação. Os níveis de oxitocina elevam-se com a sucção dos mamilos pelo bebê. Os corticosteróides plasmáticos têm um pico de secreção durante o trabalho de parto e sua concentração reduz-se acentuadamente nas primeiras quatro horas do puerpério. A função tireoideana retorna a seus níveis pré-gravídicos em quatro semanas. Os níveis de beta-endorfina elevam-se durante o parto atingindo um nível máximo imediatamente antes do parto. As concentrações de renina e beta-endorfina e a secreção de sódio reduzem-se após o nascimento do bebê, enquanto a excreção de cálcio diminui. Nenhum desses fatores pode ser, ainda, considerado de importância na patogênese de doenças mentais, embora pesquisas importantes nesta área estejam em andamento.

Fatores Psicossociais
O nascimento de um filho é um evento muito significativo para a mulher e o homem, modificando o relacionamento do casal, suas atividades de rotina diária, trabalho e vida social. Várias situações pessoais e familiares desfavoráveis são encontradas com certa freqüência entre mães em tratamento psiquiátrico após o parto e são importantes para compreensão das dificuldades de adaptação materna à nova condição de mãe. Entre estas destacam-se:
deficiências de desenvolvimento do papel de mãe
dificuldades no relacionamento com o parceiro
problemas financeiros

Disforia do Pós-Parto (“Maternity Blues”)
Trata-se de um conjunto de sintomas que surgem no terceiro ou quarto dias após o parto e que desaparecem em até aproximadamente duas semanas espontaneamente. É típica a labilidade afetiva e mudanças súbitas no estado de humor, às vezes ao longo de um mesmo dia. Apesar de não haver consenso entre os autores quanto à descrição de seu quadro clínico, os sintomas mais observados são:
choro imotivado
humor depressivo ou eufórico
irritabilidade
indiferença afetiva em relação ao bebê
hostilidade para com o marido
desrealizações e despersonalizações
inquietação
cansaço
cefaléia

Etiologia
A estreita relação temporal entre o parto e o surgimento do sintomas, o caráter flutuante da sintomatologia e a aparente falta de relação com estressores psicossociais, estimularam a pesquisa de possíveis fatores biológicos que pudessem participar na fisiopatologia deste quadro. Entretanto não se encontrou nenhuma correlação entre a disforia do pós-parto e níveis séricos de progesterona, estrógeno, prolactina, cortisol, hormônios tireoideanos, beta-endorfinas, norepinefrina, serotonina, AMP-cíclico, eletrólitos ou piridoxina. Um estudo cuidadoso sobre o tema encontrou níveis mais altos de estriol livre e total antes e após o parto em mulheres que apresentaram a disforia do que mulheres com puerpério normal.

O tratamento consiste na orientação da paciente e sua família sobre o que lhe está acontecendo. Suporte emocional e ajuda prática no cuidado com o bebê são também medidas que proporcionam grande alívio para estas pacientes. Se o quadro clínico persistir por mais de duas semanas deve-se considerar o diagnóstico de depressão puerperal.

Depressão Puerperal
Os episódios de depressão maior não parecem ser clinicamente diferentes ou mais freqüentes no puerpério do que em outras fases da vida da mulher. Aproximadamente 10% das puérperas desenvolvem um episódio depressivo maior de grande impacto, justamente no momento em que esta passa a acumular as funções de mãe, esposa e profissional.
Também o bebê irá sofrer conseqüências da doença materna já que estará exposto a medicações psiquiátricas e, eventualmente, nicotina e álcool — além dos efeitos tardios de um relacionamento mãe-filho inadequado. Freqüentemente a mãe não se percebe deprimida ou doente e atribui seu cansaço às noites mal dormidas do início do puerpério. Esta não tem energia suficiente para cuidar adequadamente do bebê, sente-se por isso culpada e, por vezes, incompreendida pelo esposo e familiares. A irritabilidade da paciente prejudica com freqüência o relacionamento com o marido e bebê, chegando a causar graves problemas conjugais.
Estudo feito com mães na Grã-Bretanha revelou que a grande maioria dos casos de depressão puerperal não são diagnosticados e, quando o são, recebem tratamento inadequado, na maior parte das vezes com benzodiazepínicos.

Etiologia
Alguns fatores de risco são mais freqüentemente encontrados na anamnese de mães com depressão puerperal, embora nem todos os autores tenham detectado esta associações:
história pessoal ou familiar de depressão
problemas de relacionamento conjugal
baixo suporte sócio-familiar
Não foi demonstrada relação entre os níveis plasmáticos de estrógenos, progesterona e prolactina e a ocorrência de depressão puerperal.

Tratamento
Algumas medidas gerais são de grande alívio para a mãe deprimida na fase depressiva aguda:
providenciar apoio estratégico da família para que os cuidados com o bebê sejam adequados, desincumbindo a paciente da responsabilidade maior desta tarefa.
reservar tantas horas de repouso para a paciente quantas forem necessárias.
abordagem de eventuais conflitos conjugais ou dificuldades de adaptação à nova condição de mãe.
Feito o diagnóstico de depressão maior, o tratamento com antidepressivos tricíclicos nas doses entre 150-300mg/dia é o de maior eficácia e menor custo. O uso destes antidepressivos não está contra-indicado durante a lactação, embora seus níveis no leite materno variem muito entre as pacientes e haja ainda poucos dados na literatura sobre as conseqüências da ingestão destes fármacos no desenvolvimento do bebê.

Evolução
A depressão puerperal tem um prognóstico relativamente bom, desde que tratada adequadamente. Em alguns casos, os sintomas podem persistir por vários meses ou anos, o que prejudica o relacionamento mãe-bebê e provoca sentimentos maternos de rejeição ou indiferença. Crianças de mães deprimidas tendem a desenvolver problemas comportamentais, cognitivos e sociais durante fases mais tardias da vida.

Psicoses Puerperais

Quadro Clínico
Ocorrem na proporção de 1-2:1000 partos, sendo muito mais freqüentes nas primeiras 3 semanas após o parto. As primíparas são as mães de maior risco.
A grande maioria dos casos de psicoses puerperais são classificados, atualmente, como transtornos afetivos. Em alguns casos, no entanto, observam-se algumas características clínicas atípicas: perplexidade, rebaixamentos intermitentes de consciência e grande variação do quadro clínico durante um período de poucas horas. As pacientes podem apresentar quadros de depressão e mania delirantes ou transtornos esquizoafetivos que preenchem os critérios do DSM-IV e CID-10.

Etiologia
Entre 20-50% das gestantes com história pregressa de transtorno afetivo bipolar desenvolvem uma nova fase no puerpério. Há algumas evidências sugerindo a existência de uma disfunção do sistema dopaminérgico precedendo o início dos sintomas psicóticos.

Tratamento
Ao contrário das depressões puerperais, as psicoses não costumam passar despercebidas pelo clínico, dada a exuberância dos sintomas e as alterações do comportamente que tendem a acompanhar o quadro clínico. Se não houver uma intervenção terapêutica precoce, a internação é quase sempre necessária.
Em alguns países, enfermarias especiais permitem a internação conjunta com o bebê, o que além de evitar a separação da mãe de seu filho, facilita a realização de perícias judiciais de avaliação da competência materna nos cuidados com o bebê em casos de pacientes com psicoses crônicas.
O tratamento medicamentoso é feito de acordo com as características básicas do quadro clínico, e inclui o uso de neurolépticos, antidepressivos, carbonato de lítio e alguns anticonvulsivantes como carbamazepina e ácido valpróico. As doses empregadas são as mesmas utilizadas no tratamento dos correspondentes transtornos psiquiátricos não puerperais. Casos resistentes ao tratamento farmacológico podem beneficiar-se da eletroconvulsoterapia, de preferência com monitorização eletroencefalográfica das crises.
A profilaxia com carbonato de lítio reduz o risco de desenvolvimento de psicoses para 10%, mas seu uso sistemático é discutível, pois muitas mães que receberiam esta medicação iriam permanecer eutímicas sem ela após o parto, além de seu uso contra-indicar a amamentação pelo risco de desenvolvimento de hipotireoidismo no bebê. O valor do aleitamento materno não deve ser subestimado, pois é de importância comprovada no desenvolvimento intelectual dos bebês prematuros.
Um acompanhamento cuidadoso da paciente de risco pelo psiquiatra nos primeiros meses após o parto, possibilita a detecção precoce de uma descompensação psicótica permitindo a adoção de medidas terapêuticas apenas nas puérperas que assim o necessitarem.
A possibilidade de que a privação de sono a que as mães são submetidas no puerpério imediato, pelos intensos cuidados com os bebês nesta fase de suas vidas, poderia desencadear episódios psicóticos, precisa ainda ser confirmada experimentalmente. Convém, mesmo assim, assegurar à puérpera de risco um número mínimo de horas de sono por dia.
Além disso, deve-se realizar uma avaliação detalhada do relacionamento conjugal e da relação da paciente com o bebê, já que estes podem revelar a necessidade de psicoterapia individual ou de casal.
Apesar de há muito conhecidos, de sua alta prevalência e grande impacto na mãe, familiares e na criança, os transtornos mentais no puerpério foram ainda pouco estudados, merecendo por isso uma atenção maior dos pesquisadores que tem aí um modelo experimental valioso para o estudo dos transtornos do humor.